渑池义正诚矿业有限公司水泉洼铝土矿七采区“4.2”一般中毒窒息伤亡事故调查报告
2025年4月2日，渑池义正诚矿业有限公司水泉洼铝土矿七采区井下330中段一处废弃巷道内发生中毒窒息事故，造成1人死亡。
2025年8月11日，渑池县应急管理局接到三门峡市应急管理局转来关于该事故的举报信息，经核查事故属实。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，2025年8月15日，渑池县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、县工信局、陈村乡人民政府人员组成的渑池县政府渑池义正诚矿业有限公司水泉洼铝土矿七采区“4.2”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请相关专家参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、查阅资料、收集相关证据，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、瞒报和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。
经调查认定，该起事故是一起作业人员擅自打开废弃巷道钢丝拦网，后又冒险进入未经通风、检测的废弃巷道，造成1人死亡的一般中毒窒息生产安全责任事故，直接经济损失约140万元。事故发生后，渑池义正诚矿业有限公司水泉洼铝土矿七采区未按照规定进行上报，属瞒报事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.渑池义正诚矿业有限公司概况
渑池义正诚矿业有限公司是东方希望集团旗下的子公司，成立于2004年3月10日，为民营企业，公司地址位于三门峡市渑池县天坛工业园区，统一社会信用代码：91411221758399131C，安全生产许可证证号：（豫）FM安许证字[2024]XMGL301B。法人：董川；企业的经营范围为：铝土矿、石灰石开采及购销；粘土、铁矿石、煤炭、生石灰、氧化铝、电解铝、工业硅、多晶硅购销。
该公司在渑池县县域内拥有探矿权2个、采矿权7个，矿区总面积42.7平方公里，现有4个地下矿山生产系统取得安全许可证正常生产（小阳河一采区、水泉洼七采区、水泉洼九采区、水泉洼十一采区），1个地下改扩建系统（小阳河三采区）。
2.渑池义正诚矿业有限公司渑池县水泉洼铝土矿七采区概况
渑池义正诚矿业有限公司渑池县水泉洼铝土矿七采区（以下简称“水泉洼七采区”）为渑池义正诚矿业有限公司下属地下开采生产系统，位于河南省三门峡市渑池县陈村乡境内。矿权人：渑池义正诚矿业有限公司，矿山名称：渑池义正诚矿业有限公司渑池县水泉洼铝土矿，采矿许可证证号：C4100002012043110125854，有效期限：2017年8月7日至2032年4月10日。安全生产许可证编号：（豫）FM安许证字[2024]XMJC309，有效期自2024年5月22日至2026年3月31日，许可范围：铝土矿地下开采5万吨/年。
水泉洼七采区五职矿长情况：矿长黄X负责采区全面工作，安全副矿长石XX负责采区安全管理，生产副矿长朱XX负责采区生产管理，总工程师卢X负责采区技术管理，机电副矿长王XX负责采区机电设备管理。
水泉洼七采区有1个主运输斜坡道、1个副竖井、1个回风斜坡道。开拓方式为采用竖井+斜坡道开拓，采用机械抽出式通风。
水泉洼七采区开拓系统形成联巷，分别为：+360m、+350m、+340m、+330中段，联巷及各个中段分别与回风巷和斜坡道相连，与通往地表的安全出口相连通。
渑池义正诚矿业有限公司对所属采区管理模式属于采区承包人管理，公司监督管理。水泉洼七采区施工工程由渑池县永生爆破有限公司韶洲分公司承包，配备安全生产管理人员负责现场安全生产管理。双方签订有《矿山工程施工合同》《安全生产管理协议》，明确了承包范围、双方安全职责等。
3.渑池县永生爆破有限公司概况
渑池县永生爆破有限公司成立于2010年3月25日，位于河南省三门峡市渑池县韶馨苑东C05商铺，统一社会信用代码：91411221553154421E，法人代表张志国，经营范围：许可项目：建设工程施工。持有矿山工程施工总承包贰级资质，证书编号：D341722149，有效期2024年6月24日至2029年6月23日。持有安全生产许可证，证号：（豫）FM安许证字（2024）XMSG307，有效期2024年9月10至2027年9月9日，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业。
渑池县永生爆破有限公司韶洲分公司（以下简称“韶洲分公司”）为渑池县永生爆破有限公司分支机构，成立于2024年10月8日，统一社会信用代码：91411221MAE154WX53,负责人祝晨杰，经营范围：建设工程施工。
韶洲分公司配备经理杨XX负责全面工作，安全副经理杨XX负责安全管理工作，生产副经理李XX负责生产工作，技术副经理肖XX负责技术工作，机电副经理秦XX负责机电工作。
（二）相关单位合同签订情况
2024年10月13日渑池义正诚矿业有限公司（发包方）与渑池县永生爆破有限公司（承包方）分别签订了《矿山工程合同》《安全生产管理协议》，明确双方的安全生产权责等事项。合同载明了渑池县永生爆破有限公司为水泉洼七采区施工作业单位。
（三）事故现场情况
事故地点：水泉洼七采区+330m中段废弃老巷内约50米处（F点处）。
现场勘查：2025年8月15日，经事故调查组对事故现场进行勘查，+330m中段已有巷道（A—B—C—D）总长约410米，在距+330m中段联络巷道口（A点）约200m处有一废弃老巷（C—F），废弃老巷深约75米。+330m中段与联络斜坡道交叉口（A点处）内35m处（B点处）新安装了一台局扇风机和风筒，经检测不存在有毒有害气体。新安装的局部通风设施对+330m中段新施工的独头掘进巷道工作面进行局部通风，没有接入堆排淤泥的废弃老巷道内。
2025年4月2日，+330中段清底运出的淤泥堆排在废弃老巷内约20米处（E点处）。
经调查，现状在+330m中段堆排淤泥的废弃巷道口内约3m处安装了钢丝拦网和警示标志；巷道口内约20m处堆排了清底淤泥，泥渣堆顶部距离顶板约0.8m。
（四）事故发生经过
2025年4月2日8点班，当班入井23人。韶洲分公司在未制定安全技术措施的情况下，由安全副经理杨XX安排侯XX小组当班工作任务为清理+330m中段底板淤泥，组长侯XX、运输车司机罗XX、铲车司机王X3人一起下井，侯XX安排罗XX、王X在+330m中段进行巷道底板淤泥清理，为了减少淤泥清理工作量，组长侯XX私自安排罗XX、王X拆除+330中段废弃巷道的钢丝拦网，将清理出的废渣石堆放其中，未按规范作业方法将清理的淤泥，运至地面。
10时50分左右，罗XX、王X把清理出废石渣运往废弃巷道时，候XX进入废弃巷道内部查看废石渣堆放情况。
11时左右，罗XX、王X准备升井吃饭时，发现候XX还没有从+330m废弃巷道出来，两人不敢贸然进入，罗XX到井底信号房给地面井口值班室报告该情况，韶洲分公司当日值班经理杨XX得到消息后随即下井，与罗XX、王X二人汇合后，在避难硐室拿上氧气袋，3人到达+330m中段后，佩戴自救器进入废弃巷道内，发现候XX已在废弃巷道内昏迷，遂将候XX拖到废弃巷道外对侯XX进行心肺复苏施救，同时杨XX安排罗XX打电话到调度室由值班矿长总工程师卢X打电话叫救护车，随即卢X将事故情况报告给矿长黄X安排紧急救援。
二、事故现场应急处置情况
（一）应急救援情况
事故发生后，杨XX、罗XX、王X3人对侯XX现场心肺复苏无效后，将侯XX经斜坡道运至地面，同时渑池县人民医院120救护车抵达现场，医护人员再次对候XX进行抢救，经抢救无效后确认死亡。
（二）医疗救治和善后情况
医护人员对侯XX进行抢救无效后确认死亡。韶洲分公司进行善后处理，和死者家属达成伤亡赔偿共识，一次性赔偿支付共计132万元。
（三）应急救援评估
经综合评估，该起事故救援现场救援物资缺乏，信息传递缓慢救援组织不够科学合理。
（四）事故死亡人员和直接经济损失情况
候XX，男，X岁，户籍为河北省邢台市XXX，身份证号：130582XXXXXXXX410，渑池县永生爆破有限公司韶洲分公司工人，经专家分析，直接死亡原因：二氧化碳中毒窒息死亡。
该起事故造成一人死亡，直接经济损失约140万元。
（五）事故报告情况
渑池义正诚矿业有限公司水泉洼铝土矿七采区矿长黄X接到事故报告后仅安排紧急救援和善后处理，因主观认为候XX死亡原因是身体疾病，未向渑池义正诚矿业有限公司和相关部门报告事故情况。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
+330m废弃巷道长期未进行通风，二氧化碳积聚。作业人员在未进行通风及未空气成分检测的情况下，擅自打开钢丝拦网，盲目进入废弃老巷道后中毒死亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.渑池义正诚矿业有限公司及水泉洼铝土矿七采区未认真履行安全生产主体责任，风险辨识评估管控工作流于形式，对外包队伍监督管理存在漏洞；在现场安全管理、安全教育和培训等方面存在缺失，对下属开采区域的安全生产工作未能有效把控，未能有效防控违章作业现象。
2.渑池县永生爆破有限公司韶洲分公司安全管理缺失，从业人员安全意识淡薄，风险隐患排查治理不到位，安全技术措施缺失，管理和技术力量严重不足，安全教育和培训流于形式。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）渑池义正诚矿业有限公司，未认真履行安全生产主体责任
主体责任落实不到位。对水泉洼七采区及韶洲分公司负责人和安全管理人员履职情况未有效监督，对水泉洼七采区及韶洲分公司无安全措施作业、违章作业行为、从业人员安全教育和培训不到位情况、风险辨识管控、现场管理混乱情况监督检查不到位。
（二）渑池义正诚矿业有限公司水泉洼七采区，未认真履行安全生产主体责任
1.安全管理不到位。未对渑池县永生爆破有限公司韶洲分公司从业人员安全教育和培训情况监督检查，未及时发现韶洲分公司无安全措施作业、违章作业行为。
2.现场管理不到位。未对废弃巷道进行永久性密闭，仅用钢丝网拦挡，对+330m废弃巷道存在人员进入风险，辨识管控不足。
3.风险辨识评估管控工作流于形式。对施工单位渑池县永生爆破有限公司韶洲分公司负责人和安全管理人员履职情况未有效监督，对其管理和技术力量不足等问题督促整改不力。
4.法律意识淡薄、事故报告责任缺失。事故发生后，未依法履行报告义务，瞒报事故。
（三）渑池县永生爆破有限公司韶洲分公司，未认真履行安全生产主体责任
1.安全教育和培训不到位。从业人员安全意识薄弱，安全风险辨识和隐患排查能力不足，违章冒险作业。
2.技术管理缺失。+330m巷道清淤工作未制定安全措施，组织人员作业。
3.现场管理混乱。领导带班下井制度落实不到位，未及时发现、制止违章作业行为。
4.风险辨识管控不深入。未对+330m作业场所存在的安全风险进行辨识，未对+330m废弃巷道进行永久性密闭，仅用钢丝网拦挡，存在人员违章进入风险。
5.未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条要求上报生产安全事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员（1人）
（二）对责任人员的处理建议（7人）
（三）对责任单位的处理建议（共3家）
六、事故防范和整改措施
为深刻汲取渑池义正诚矿业有限公司水泉洼七采区“4·2”一般中毒窒息事故教训，全面堵塞安全生产漏洞，切实保障人民群众生命财产安全，有效遏制类似事故发生，提出以下建议：
（一）强化企业主体责任落实，筑牢安全管理根基
督促全县非煤矿山企业修订完善安全技术措施审批、承包方管理、隐患排查治理等核心制度，明确各层级、各岗位安全职责，严格执行“先审批、后作业”流程。强化承包方全过程监管，严禁违法分包、转包，对承包方安全资质、人员素质等进行严格审核，签订安全管理协议，确保安全责任层层传导、落实到位。
（二）严厉打击和防范事故瞒报行为，维护安全监管秩序
督促企业完善事故报告制度，明确事故报告的责任主体、时限要求、内容规范和流程节点，将事故报告责任纳入企业安全生产责任制考核，制定严厉的内部追责机制。通过专题培训让企业负责人、安全管理人员及一线员工熟练掌握报告要求，明确瞒报行为的法律后果。畅通举报渠道，严格落实举报奖励制度，鼓励社会公众、企业员工举报安全生产违法行为及瞒报事故行为。
（三）加强安全教育培训，提升从业人员安全意识和技能
以本次事故及国内外同类事故案例为教材，组织全县非煤矿山企业开展警示教育活动，剖析事故原因、危害及追责结果，强化全员安全红线意识。严格督促企业落实安全培训制度，重点加强危险区域管控、防护设备使用、应急处置流程等内容培训，尤其针对自救器等防护设备开展实操训练，确保作业人员熟练掌握安全操作技能和应急处置方法。培训不合格者一律不得上岗，定期组织复训考核，提升培训实效。
（四）严格管控现场作业，坚决杜绝“三违”行为
督促企业严格执行作业许可制度，所有危险作业必须制定专项安全方案并经审核备案，配备专职安全员全程监护。加大现场巡查频次，采用定点检查与流动巡查相结合的方式，及时发现并制止违规指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为，对“三违”人员从严处罚。督促企业升级改造生产设备和安全设施，推广应用先进的安全监控技术和装备，实现对作业现场的实时监控。定期对设备设施进行维护保养和检测检验，确保其正常运行，从技术层面防范“三违”行为引发安全事故。
（五）深刻汲取事故教训，构建安全生产长效治理体系
由县应急管理局牵头，联合自然资源、市场监管、公安等部门，在全县范围内开展非煤矿山安全生产专项整治，重点排查承包管理不规范、危险区域管控不到位、安全制度不落实等突出问题，限期整改销号，对违法违规企业依法从严从重处罚。督促企业完善中毒窒息、火灾、坍塌等事故应急预案，明确应急响应、报告流程，配备充足应急救援物资，每季度至少组织1次实战化应急演练。通过多种渠道广泛宣传非煤矿山安全生产法律法规、安全知识和典型事故案例，增强企业安全主体意识和社会公众安全防范意识，营造“人人讲安全、事事为安全、时时想安全”的浓厚社会氛围。
