附件2

证明事项告知承诺书（参考样式）

一、基本信息

（一）申请人（以下内容为二选一）

□1.申请人为公民

姓 名： 联系方式：

证件类型： 证件编号：

□2.申请人为法人或其他组织

名 称： 统一社会信用代码：

联 系 人： 联系方式：

地 址：

（二）委托代理人：

姓 名： 联系方式：

证件类型： 证件编号：

（三）行政机关：

名 称： 联 系 人：

联系方式：

二、行政机关告知

（一）行政事项名称：

（二）证明事项名称：

（三）设定证明的依据：

1.《 》第 条 第 款第 项规定： 。

……

（四）证明的内容：

……

（五）承诺的方式：

本证明事项采用书面承诺方式。申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交签章后的告知承诺书原件。

（以下内容为二选一）

□1.本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

□2.本证明事项可以代为承诺。由委托代理人代替申请人作出承诺的，委托代理人应当一并提交申请人的特别授权书。

（六）行政机关核查权力：

行政机关对申请人作出的承诺将根据不同情形，运用多种方式进行事中事后核查。

（七）不实承诺的责任：

对在日常监管或者核查中发现承诺不实的，行政机关将依法终止办理、责令限期整改、撤销行政决定或者予以行政处罚，并纳入信用记录。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

（八）承诺书是否公开（以下内容为二选一）：

□1.本承诺书将予公开，公开时限：

□2.本承诺书不子公开。

三、申请人承诺

中请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容：

（二）已符合行政机关告知的条件、标准、要求，具体是：

；（如需现场核查的，请写明现场地址）

（三）愿意承担不实承诺的法律责任：

（四）本告知承诺文书中填写的信息真实、准确：

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人(委托代理人)： 行政机关：

（签字/盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）